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É vostede lesionado medular?:
Si
Non
Tipo de lesión:
Nivel da lesión:
Data da lesión:
Causa da lesión:
Presenta algún outro tipo de discapacidade?:
Si
Non
Especifique cal:
Posee certificado de minusvalía?:
Si
Non
Indique o seu grao de discapacidade (%):
Utiliza bastóns?:
Si
Non
Utiliza silla de rodas?:
Si
Non
Solicituo a valoración pola Lei de Dependencia?:
Si
Non
Precisa axuda de terceira perona?:
Si
Non
¿Quen é o seu coidador principal na actualidade?:
¿A súa residencia atópase nun medio urbano ou rural?:
Urbano
Rural
A sua vivenda é accesible?:
Si
Non
¿Ten acceso a Internet no seu domicilio?:
Si
Non
¿Nº de persoas que conviven con vostede no seu domicilio?:
Ten permiso de conducir?:
Si
Non
Ten coche adaptado?:
Si
Non
Situación Socio-Laboral
Estado Civil:
Formación Académica:
Ocupación anterior á lesión:
Ocupación actual:
Recibe algún tipo de prestación social?:
Si
Non
Que tipo de prestación recibe?:
Recibe algún tipo de pensión?:
Si
Non
Que tipo de pensión recibe?:
¿É vostede socio de algunha asociación de discapacitados?:
Si
Non
Especifique cal:
Está buscando emprego?:
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Non
Está interesado en recibir cursos de formación?:
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Non
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