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Si
No
Tipo de lesión:
Nivel de la lesión:
Fecha de la lesión:
Causa de la lesión:
¿Presenta algún otro tipo de discapacidad?:
Si
No
Especifique cual:
¿Posee certificado de minusvalía?:
Si
No
Indique su grado de discapacidad (%):
¿Utiliza bastones?:
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¿Utiliza silla de ruedas?:
Si
No
¿Ha solicitado la valoración por la Ley de Dependencia?:
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No
¿Precisa ayuda de tercera persona?:
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No
¿Quién es su cuidador principal en la actualidad?:
¿Su residencia se encuentra en un medio urbano o rural?:
Urbano
Rural
¿Su vivienda es accesible?:
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No
¿Tiene acceso a Internet en su domicilio?:
Si
No
¿Nº de personas que conviven con usted en su domicilio?:
¿Tiene permiso de conducir?:
Si
No
¿Tiene coche adaptado?:
Si
No
Situación Socio-Laboral
Estado Civil:
Formación Académica:
Ocupación anterior a la lesión:
Ocupación actual:
¿Recibe algún tipo de prestación social?:
Si
No
¿Que tipo de prestación recibe?:
¿Recibe algún tipo de pensión?:
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No
¿Que tipo de pensión recibe?:
¿Es usted socio de alguna asociación de discapacitados?:
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No
Especifique cual:
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